СЭНДВИЧ-ТЕХНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ СТЕКЛОИОНОМЕРНОГО ЦЕМЕНТА ТРОЙНОГО ОТВЕРЖДЕНИЯ "VITREMER" (3M) И КОМПОМЕРНОГО МАТЕРИАЛА "F-2000" (3M) В РЕСТАВРАЦИОННОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Б.Т. Мороз , доктор мед.наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО, главный стоматолог Санкт-Петербурга
А.В. Салова , канд. мед. наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО
В.М. Рехачев , канд. мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО

В практике врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями. Для реставрации используется техника двухэтапного послойного восстановления.
Сэндвич-техника, применяемая в современной восстановительной стоматологии, заключается в использовании амальгамы, цементов, компомеров или композитов (жидкотекучих или химического отверждения) со светоотверждаемыми композиционными материалами для восстановления разрушенного кариозным процессом зуба. Послойное нанесение этих материалов напоминает "сэндвич".
Сэндвич-техника послойного нанесения стеклоиономерного цемента (СИЦ) в качестве утолщенной прокладки с композиционным реставрационным материалом применяется давно. Данная техника позволяет использовать уникальную химическую адгезию, присущую стеклоиономерным цементам, для предотвращения нарушения краевого прилегания восстановительного пломбировочного материала. СИЦ биосовместимы с тканями зуба. Благодаря постоянному высвобождению фтора они обладают кариесстатическим действием. Они устойчивы к воздействию ротовой жидкости, обладают удовлетворительной механической прочностью. Прокладка из СИЦ способствует снижению композиционной усадки. Применение данного цемента до эмалево-дентинной границы позволяет гораздо экономнее использовать дорогостоящий реставрационный материал. Использование СИЦ надежно при обеспечении первых двух или трех миллиметров внешней поверхности реставрации, где она контактирует с десневым или поддесневым краем кариозной полости.
СИЦ, применяемые в сэндвич-технике, должны быть механически прочными, чтобы выдерживать окклюзионную нагрузку, обладать повышенной прочностью на разрыв (тем самым противодействуя композиционной усадке). СИЦ должны обладать достаточным рабочим временем, но быстро схватываться, быть нечувствительными к воздействию влаги, рентгеноконтрастными. Применение тонкого и прозрачного слоя восстановительного материала предполагает хорошие эстетические качества и достаточное количество расцветок стеклоиономерного цемента.
Применяемый нами СИЦ тройного отверждения "Vitremer" (3М) помимо перечисленных качеств обладает удобством и простотой в работе: материал вносится одной порцией (механизм тройного отверждения благодаря запатентованному микрокапсулированному катализатору гарантирует при одномоментном внесении оптимальное затвердевание даже тех участков пломбы, куда не попадает свет). "Vitremer" обладает достаточным рабочим временем (3 минуты) и быстрым схватыванием, которое наступает в результате воздействия светом через 40 секунд. Тройное отверждение обеспечивает улучшенные физико-механические свойства даже при внесении материала единой массой.
"Vitremer" менее хрупок по сравнению с другими СИЦ, по своим физико-механическим свойствам (модуль Юнга, коэффициент термического расширения и т.д.) близок к дентину зуба. Применение праймера, модифицирующего смазочный слой и увлажняющего дентин, способствует улучшенной адгезии к тканям зуба. Материал обладает низкой растворимостью, что делает его незаменимым в поддесневых полостях. Хорошие эстетические свойства и выбор шести оттенков позволяют использовать "Vitremer" в сэндвич-технике как для боковой, так и для фронтальной групп зубов.
Новые реставрационные компомерные материалы также могут использоваться в качестве укрепляющей основы в технике открытого и закрытого "сэндвича".
В этих материалах, появившихся в стоматологической практике с 1993 года (некоторые исследователи их называют полиацидными композитами), была сделана попытка объединить наиболее удачные свойства композиционных материалов и стеклоиономерных цементов. От композитов компомеры унаследовали эстетические свойства, превосходящие таковые у стеклоиономерных цементов, большую цветовую гамму (13 оттенков), а также хорошие рабочие характеристики - отсутствие вязкости, пластичность, хорошую полируемость, отвердевание под действием света, однокомпонентность (шприцы или капсулы). Со стеклоиономерными цементами компомеры роднит химическая адгезия к твердым тканям зуба, коэффициент термического расширения (КТР) близкий КТР тканей зуба, выделение фторидов, незначительная усадка. Отсутствие этапа протравливания облегчает и ускоряет процесс адгезивной технологии. Компомеры занимают промежуточное положение между СИЦ и композитами, располагаясь ближе к СИЦ. Представителем этой группы пломбировочных материалов является компомер компании 3М "F-2000". При применении "F-2000" в технике открытого "сэндвича" руководствуются наличием у данного материала таких свойств, как устойчивость во влажной среде (так как подразумевается контакт 2-3 мм материала с десневым и поддесневым краем кариозной полости), хорошая адгезия и прочность. Применение компомера в качестве утолщенной подкладки позволяет снизить композиционную усадку, экономнее использовать композит.
Рассмотрим применение "Vitremer" и "F - 2000" в клинической практике.
Методика использования "Vitremer" в сэндвич-технике
1 . Поверхность зуба очищается при помощи мелкодисперсной пасты, не содержащей фтор. Определяется цвет зуба и будущей пломбы. Препарируется полость с максимальным сохранением эмали и дентина. Определяется цвет дентина соответственно имеющейся расцветке "Vitremer". Для изоляции от влаги используются коффердам, раббердам, коттоновые ролики. Если необходимо, ставится матрица.
"Vitremer" не рекомендуется использовать для прямого закрытия пульпы зуба.
2 . Дентин подсушивается непрямой струей воздуха или избыток влаги убирается ватным шариком. Дентин должен оставаться влажным (блестящим).
3 . Праймер вносится в полость кисточкой на 30 секунд. Не промывается, подсушивается в течение 15 секунд воздушной струей (после просушивания обработанная праймером поверхность должна сохранять блеск). Полимеризуется светом 20 секунд. Обработанная светом поверхность должна быть блестящей.
4 . Подготовка СИЦ. Флакон с порошком встряхивается перед замешиванием. В зависимости от размеров полости берется равное количество ложек порошка (без верха) и жидкости (на одну ложку порошка - одна капля жидкости). Замешивается в течение 45 секунд на большом блокноте шпателем, с усилием (необходимо раздавить инкапсулированный катализатор). Для получения более густой консистенции материала можно добавить порошок. "Vitremer" помещается в одноразовую капсулу, закрывается заглушкой, вставляется в наконечник универсального диспенсера.
5 . "Vitremer" одной порцией вносится в подготовленную полость (кончик капсулы должен быть погружен в материал). Цемент уплотняется и конденсируется смоченным в дистиллированной воде и немного отжатым ватным шариком. Уровень внесения материала должен соответствовать следующим правилам:
- в полостях 1 и 3 классов по Блэку "Vitremer" должен закрывать дно кариозной полости и доходить до эмалево-дентинной границы.
- в полостях 2 класса по Блэку следует формировать придесневую стенку аппроксимальных полостей так, чтобы СИЦ на 1-2 мм возвышался над десневым краем полости, не заходя за контактный пункт (с учетом того, что композиционный материал должен перекрывать "Vitremer").
- при разрушении угла коронки зуба (4 класс по Блэку) СИЦ должен восстанавливать полость до эмалево- дентинной границы.
- в полостях 5 класса по Блэку при наличии кариозной полости, распространя-ющейся под десну, СИЦ должен выстилать дно кариозной полости и восстанавливать дефект до десневого края.
6 . "Vitremer" отверждается светом в течение 40 секунд. Время схватывания при самоотверждении составляет 4 минуты от начала замешивания. После отверждения необходимо удалить избытки цемента и остатки праймера с эмали бором.
7 . Полость промывается и высушивается, на эмаль наносится протравочный гель на 15 секунд.
8 . Через 15 секунд протравочный гель тщательно смывается в течение 15-20 секунд.
9 . Наносится два слоя универсального адгезива "Singlе Bond" (3М) на протравленные и слегка подсушенные поверхности. После нанесения второго слоя адгезив слегка подсушивается и полимеризуется светом 10 секунд (при использовании многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose" (3М) на эмаль и "Vitremer" наносится один слой адгезива, праймер можно не использовать, так как весь дентин покрыт СИЦ).
10 . Послойно вносится композиционный материал. Для восстановления анатомической формы зуба мы рекомендуем использовать фотополимеры компании 3М "Valux Plus", "Silux Plus", либо другие композиты. Поверхности полируются дисками и штрипсами "Sof-Lex" (3М).
Методика использования "F - 2000" в сэндвич-технике
1 . Поверхность зуба очищается с помощью мелкодисперсной пасты, не содержащей фтор. Определяется цвет зуба и будущей пломбы. Целесообразно применение коффердама. Полость препарируется с максимальным сохранением эмали и дентина, проводится тщательная некротомия, особое внимание уделяется обработке придесневой стенки и контактных поверхностей. Рекомендуется использовать матрицу.
"F-2000" не рекомендуется применять для прямого закрытия пульпы зуба.
2 . Дентин слегка подсушивается слабой струей воздуха или ватным шариком. Пересушивать ткани нельзя!
3 . В полость вносится праймер/адгезив на 30 сек. Полость с праймер/адгезивом подсушивается в течение 5-10 секунд слабой воздушной струей и светополимеризуется в течение 10 секунд. Обработанная светом поверхность полости всегда должна быть блестящей. Если блеск отсутствует, следует повторить этап нанесения праймер/адгезива.
4 . "F-2000" вносится слоями толщиной не более 2 мм. Мы придерживаемся мнения о целесообразности внесения компомеров техникой треугольника, так как компомеры все же дают незначительную усадку. Каждый слой светополимеризуется не менее 40 секунд. Источник света должен располагаться со стороны твердых тканей зуба. Формировать придесневую стенку следует так, чтобы материал возвышался над десневым краем полости, не доходя до контактного пункта на 1 мм.
5 . Остатки праймер/адгезива и избытки компомера удаляются с эмали бором. Полость промывается и высушивается, на эмаль наносится протравочный гель на 15 секунд, в течение следующих 15 секунд полость промывается, после чего ватным шариком или поролоновой минигубкой убираются избытки влаги.
6 . Вносится один слой многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose" либо два слоя однокомпонентного адгезива "Single Bond" с дальнейшей полимеризацией светом в течение 10 секунд.
7 . Завершается реставрация послойным внесением композиционного материала "Valux Plus". Шлифовка реставрации производится с помощью алмазных мелкодисперсных или карбидно-вольфрамовых боров, окончательная полировка - с применением полировочной системы "Sof-Lex".
8 . На поверхность отполированного реставрационного материала с целью коррекции микротрещин наносится адгезив "Single Bond" и светополимеризуется 10 секунд, либо используются специальные протекторы.
В клинике под нашим наблюдением находилось 75 пациентов (средний возраст - 32,4 года), которым было вылечено 75 зубов. Лечение проводилось на молярах - в 53, на премолярах - в 22 случаях. Методика применялась на полостях 2 класса по Блэку при поддесневом расположении полостей в 100% случаев. Поражение мезио-окклюзионных поверхностей наблюдалось в 24 случаях, дистально-окклюзионных - в 35, кариес мезио-дистально-окклюзионной поверхности был диагностирован в 16 случаях. Диагноз "глубокий кариес" был поставлен у 43 пациентов, "средний кариес" - у 15 пациентов, восстановление депульпированных зубов было произведено у 17 пациентов.
Лечение больных проводилось в клиниках "Меди", "Евродент", "Европа", на кафедре терапевтической стоматологии N2 МАПО.
В зависимости от применяемого в сэндвич-технике пломбировочного материала пациенты были распределены на 2 группы. В первой группе (48 пациентов, 48 зубов) использовали стеклоиономерный цемент "Vitremer", во второй группе (27 пациентов, 27 зубов) - "F-2000". Методика пломбирования была идентична технологии, описанной выше. "Vitremer" и "F-2000" закрывали композиционным материалом "Valux Plus", применялась адгезивная система "Singlе Bond".
Ближайшие результаты (6 месяцев) оценивали по клиническим данным, таким как отсутствие чувствительности зубов от температурных раздражителей после лечения кариозного процесса, отсутствие воспаления и кровоточивости межзубного десневого сосочка в зоне реставрации, отсутствие нарушения краевого прилегания пломбировочного материала в поддесневой области, при объективном обследовании (зондирование и определение шероховатости, ступеньки, полости под реставрацией) и при рентгенологическом обследовании.
Отдаленные сроки (1,5 года) оценивали по клиническим данным и стабильности состояния пломбировочного материала (отсутствие отколов, трещин, сколов эмали на границе с пломбировочным материалом, сохранность контактного пункта и краевого валика), отсутствию рецидива кариеса в поддесневой области, по данным дополнительных исследований (отсутствие нарушений краевого прилегания пломбировочного материала в поддесневой области при рентгенологическом обследовании).
В ближайшие сроки после проведенного лечения 2 пациента из первой группы и 1 пациент из второй группы предъявляли жалобы на застревание пищи в межзубном промежутке, что было связано с невозможностью создания плотного контактного пункта. Поддесневое прилегание материала хорошее в 100% случаев.
В отдаленные сроки в первой группе пациенты жалоб не предъявляли, объективное и рентгенологическое исследования свидетельствовали об отсутствии нарушения краевого прилегания в поддесневой области в 100% случаев.
В отдаленные сроки во второй группе 2 пациента предъявляли жалобы на чувствительность от температурных раздражителей в области вылеченых зубов. При объективном и рентгенологическом исследовании было обнаружено нарушение краевого прилегания пломбировочного материала к тканям зуба, что, вероятно, связано с недостаточной герметизацией полости во время реставрации.

Техника закрытого "сэндвича"
Закрытая "сэндвич"-технология подрузумевает полное перекрытие СИЦ композиционным материалом (например, в полостях 1 класса по Блэку).
1. Фиссурный кариес (1 класс) в 2.7 зубе.
2. Глубокий кариес. Полость подготовлена для пломбирования. Излишки влаги удалены ватным шариком.
3. В области проекции рога пульпы нанесен кальций-содержащий прокладочный материал.
4. Небольшим количеством "Vitremer", приготовленным в соотношении 1: 3 (порошок: жидкость), стабилизирован лечебный прокладочный материал (при данном соотношении порошка и жидкости праймер не используется).
5. Обработка полости праймером "Vitremer". Легкое подсушивание.
6. Светополимеризация в течение 20 секунд.
7. Внесение "Vitremer" в полость зуба (оттенок А3.5).
8. "Vitremer" уплотнен ватным шариком, смоченным в дистиллированной воде и отжатым.
9. Протравливание поверхностей эмали и "Vitremer" гелем. Смывание и подсушивание.
10. Нанесение многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose".
11. Внесение светополимеризационного композита "Valux Plus", оттенок А3.
12. Шлифовка, полировка реставрации.
13. Вид законченной реставрации.

Техника открытого "сэндвича"
Открытый "сэндвич" применяется в пришеечных поддесневых полостях (5 класс по Блэку), в аппроксимально-медиальных полостях (кариес 2 класса по Блэку) при наличии поддесневого разрушения. В этих случаях СИЦ восстанавливает придесневой дефект, контактируя с окружающими тканями, сверху перекрывается композиционным материалом.
1. Подготовленная полость 2 класса, медиально-дистально-жевательная поверхность, 4.7 зуб.
2. Внесение "Vitremer" в полость зуба (оттенок А4).
3. Конденсация "Vitremer" с аппроксимальной поверхности с помощью инструмента.
4. Светополимеризация "Vitremer" 40 секунд.
5. Реставрация с применением "Valux Plus", оттенок А3.5.
6. Реставрация краевого валика с применением "Valux Plus".

Выводы

1. Применение стеклоиономерного цемента "Vitremer" и
компомерного материала "F- 2000" в сэндвич-технике позволяет добиться хороших клинических результатов.
2. Проведенные объективные и рентгенологические исследования выявили отсутствие нарушения краевого прилегания в поддесневой области при применении материалов "Vitremer" в 100 % случаев и "F-2000" в 98% случаев.
3. Во избежание нарушения краевого прилегания необходимо обязательное удаление зубных отложений, снятие воспаления в области пародонта, обязательной является тщательная изоляция кариозной полости от слюны, при пломбировании целесообразно применение ретракционных нитей, прозрачных матриц, в случае поддесневых полостей следует применять непрозрачные металлические матрицы с матрицедержателем. После удаления матрицы необходимо дополнительно светоотверждать участки восстановления, находившиеся под ней.
4. Исследованные нами пломбировочные материалы "Vitremer" и "F-2000" компании 3М могут быть рекомендованы в качестве материалов выбора для клинического применения в сэндвич-технике при лечении полостей 2 класса, распространяющихся под десну, с последующим применением реставрационного композиционного материала "Valux Plus".

http://www.emedi.ru/

Подробности

Пломбирование мезио-окклюзионно-дистальных полостей значительного размера, достигающих уровня и ниже уровня десны

Полости значительных размеров рекомендуется восстанавливать с помощью непрямых реставраций - онлэев, оверлэев, трехчетвертных коронок, а также металлокерамических конструкций. Прямые реставрации кариозных полостей такого типа являются одним из вариантов нестандартизированного лечения, считаются условными и выполняются по просьбе пациента.

Для восстановления полостей значительного объема рекомендуется использовать методики «открытой» или «закрытой сэндвич-техники». Выбор зависит от расположения границы придесневой полости (на уровне или ниже уровня десны), от индивидуальной гигиены, а также связан с уровнем кариесвосприимчивости данного пациента.

27.1. Методика «закрытого сэндвича».

Методика «сэндвич-техники» часто используется для укрепления ослабленных стенок и бугров депульпированных зубов, при восстановлении глубоких полостей, полостей значительного объема (мезио-окклюзионно-дистальных) (см. рис. 361).

Методика «закрытого сэндвича» подразумевает использование СИЦ в качестве базовой утолщенной подкладки и перекрытие его со всех сторон композиционным материалом. Толщина композита с окклюзионной и аппроксимальных поверхностей должна достигать 2 мм.

После подготовки полости, например, в случае депульпированного 2.6 зуба (рис. 343), небный канал препарируется под стекловолоконный штифт (рис. 344, 345). Штифт предварительно можно обработать плавиковой кислотой и силаном (керамическим праймером) либо обезжирить с помощью спирта.

Гибридный стеклоиономерный цемент, например «Vitremer», можно использовать для фиксации стекловолоконного штифта в канале и для создания «сэндвича».

Для фиксации штифта материал замешивается менее густо, вносится на каналонаполнителе в канал. Рекомендуется использовать «Vitremer» контрастного со штифтом цвета, например голубого (рис. 346).

Канал зуба можно предварительно обработать праймером (втереть, подсушить, светополимеризовать). При технических сложностях внесения праймера (невозможности его втирания и светополимеризации) канал промывается и слегка подсушивается, вносится СИЦ, фиксируется штифт, материал фотополимеризуется (рис. 347). Через 4 мин штифт обрезается, в полость зуба вносится праймер от СИЦ «Vitremer».

Приготовленный материал обычной консистенции из капсулы вносится в полость, причем кончик капсулы устанавливается на дно полости (рис. 348).

С помощью штопфера материал отжимается к матрице для создания более плотной контактной области (рис. 349 а).

Рис. 343. Депульпированный 2.6 зуб с временной пломбой.

Рис. 344. Небный канал подготавливается под стекловолоконный штифт.

Рис. 346. Фиксация штифта в канале на «Vitremer» голубого цвета.

Рис. 348. Внесение материала «Vitremer» в полость зуба.

Рис. 345. Примерка штифта в канале.

Рис. 347. Светополимеризация материала.

Рис. 349. Штопфером прижимают материал к матрице (а); светополимеризация материала (б).

Рис. 350. Контурирование окклюзионной поверхности и удаление с эмали остатков праймера.

Рис. 351. Удаление СИЦ с помощью цилиндрического бора (а); формирование широкого скоса для перекрытия композиционным материалом (б).

Рис. 352. Фиксация матрицы с помощью светоотверждаемого временного материала «Clip» (а); вид матрицы, зафиксированной материалом (б).

Рис. 353. Обработка гелем-кондиционером (а); внесение адгезивной системы (б).

Рис. 355. Восстановление пакуемым композитом аппроксимальной грани.

Рис. 356. Использование инструмента «LM-MultiHolder» для создания плотного контакта.

Рис. 358. Восстановление бугров,

Рис. 354. Внесение текучего композита.

Рис. 359. Шлифование и полирование реставрации.

Рис. 360. Окончательный вид реставрации.

СИЦ можно прижать и с помощью светового конуса «Light-Tip» (Denbur), укрепленного на лампе (рис. 349 б).

После светополимеризации и затвердевания материала окклюзионная поверхность контурируется в соответствии с анатомическими особенностями, с эмали удаляется праймер и остатки СИЦ (рис. 350). На аппроксимальной поверхности СИ Ц удаляется с помощью цилиндрического (рис. 351 а), а также конусного боров. В материале формируется широкий скос для последующего его перекрытия и восстановления стенки композиционным материалом (рис. 351 б).

Для фиксации матрицы к боковым граням зуба можно использовать светоотверждаемый материал «Clip» (рис. 352). В качестве фиксирующего элемента можно воспользоваться металлическими или пластиковыми кольцами.

Обработка гелем (рис. 353 а) и адгезивной системой 5-го поколения (рис. 353 6).

Внесение текучего композита в придесневую область (рис. 354), светополимеризация материала.

Пакуемым композиционным материалом восстанавливается аппроксимальная грань (рис. 355). Для получения более плотной контактной области матрицу можно отжать к соседнему зубу с помощью штопфера, инструмента «LM-MultiHolder» (рис. 356), или светового конуса (рис. 357).

Восстанавливаются бугры, окклюзионная поверхность (рис. 358).

Шлифование, полирование реставрации (рис. 359, 360).

27.2. Методика «открытого сэндвича».

Методика «открытого сэндвича» подразумевает использование СИЦ в качестве базовой утолщенной подкладки и перекрытие его традиционным композиционным материалом только с окклюзионной поверхности и в области контактного пункта. Придесневая стенка, выполненная из стеклоиономерного цемента высотой 2-3 мм, не перекрывается композиционным материалом (рис. 362). ® Рассмотрим данную технику на примере клинического случая. У пациентки обнаружена скрытая кариозная полость на медиальной поверхности 4.6 зуба (рис. 363). Правый моляр (полость 1-го класса) год назад был запломбирован гибридным стеклоиономерным цементом «Vitremer» по поводу глубокого кариеса. Данный материал использовали с целью кариесстатического эффекта, так как пациентка год носила брекетсистему и была затруднена гигиена полости рта.

После «расклинивания» зубов удаляется стеклоиономерный цемент, рецидив кариеса отсутствует, на дне диагностируется плотный реминерализованный дентин.

Скрытая кариозная полость раскрывается с окклюзионной поверхности (рис. 364).

Зубы располагаются очень плотно, поэтому для лучшего «расклинивания» деревянный клин заменяется на ультраузкий пластиковый (рис. 365). Пластиковый клин легче установить в плотные промежутки, он лучше адаптируется и скользит по коффердаму.

Тонким пиковидным бором обрабатываются боковые грани, удаляется нависающая эмаль, препарируется придесневая область.

С помощью диска сглаживается эмаль на боковых гранях 4.6 зуба.

Устанавливается матричная система (рис. 366), выбор матрицы обусловлен протяженностью полости и уровнем придесневой границы (секционная выпуклая матрица, деревянный клин, аппроксимальный формирователь).

После использования праймера гибридный СИЦ из капсулы вносится в основную полость до эмалево-дентинной границы (рис. 367), в аппроксимальной области высота придесневого бортика составляет 2 мм. Контактный пункт необходимо выполнить из более прочного композиционного материала.

Рис. 362. «Открытая сэндвич-техника».

Рис. 363. ® Скрытая кариозная полость на медиальной поверхности 4.6 зуба.

Рис. 361. «Закрытая сэндвич-техника».

Рис. 364. ® Раскрытие полости с окклюзионной поверхности.

Рис. 365. ® «Расклинивание» зубов с помощью ультраузкого пластикового клина.

Рис. 367. ® Внесение СИЦ до эмалево-дентинной границы.

Рис. 366. ® Установка матричной системы.

Рис. 368. ® Перекрытие СИЦ нанокомпозиционным материалом.

Рис. 369. Окончательный вид реставрации.

Края эмали обрабатываются мелкодисперсным алмазным бором. Поверхность СИЦ контурируется в соответствии с анатомией окклюзионной поверхности первого моляра.

После использования адгезивной системы вносится адаптивный слой из композита повышенной текучести на оставшиеся свободные стенки полости и границу матрица-зуб.

Первый слой нанокомпозиционного материала адаптируется в области придесневой стенки в виде валика толщиной 2 мм. У пациентки довольно плотное расположение зубов, поэтому для восстановления контактной области не применяются дополнительные приспособления. Инструмент «LM-MultiHolder» с насадкой можно использовать для адаптации композита к эмали зуба (рис. 368).

Удаляется матрица. Затруднение при удалении свидетельствует о наличии плотного контакта между 4.6 и 4.5 зубами после реставрации.

Светополимеризация композита с аппроксимальных поверхностей 4.6 зуба.

Контурирование краевого гребня с помощью дисков.

Полирование, шлифование поверхности реставрации. Окончательный вид (рис. 369).

Как уже отмечалось, прямые реставрации из композиционного материала полостей значительного объема являются одним из вариантов нестандартизированного лечения, считаются условными и выполняются по просьбе пациента.

Полости значительного объема часто являются следствием проведенного ранее лечения и пломбирования композиционными материалами. Причиной удаления реставраций значительного объема может послужить рецидив кариеса, откол материала, старая композитная реставрация сроком более 10 лет, несостоятельные контактные пункты (рис. 371).

Методика заключается в следующем:.

Удаляется старый композиционный материал (в данном клиническом случае с 4.6 зуба) (рис. 372), проводится ревизия дна полости, придесневых стенок.

После тщательной некротомии (рис. 373) с использованием кариес-маркеров, при близком расположении рога пульпы, его просвечивании рекомендуется точечное использование кальцийсодержащих материалов (паста-паста) и обязательное их покрытие гибридными стеклоиономерными цементами (рис. 374). В случае острого или подострого глубокого кариеса рекомендуется использование кальцийсодержащих препаратов и временное пломбирование полости зуба стеклоиономерными цементами (отсроченная методика лечения глубокого кариеса).

При формировании полости удаляются все ослабленные бугры на толщину минимум 2 мм для последующего их перекрытия композиционным материалом.

Боковые грани выводятся из контакта с рядом стоящим зубом.

Придесневая стенка тщательно обрабатывается, после удаления деминерализованной эмали она располагается на уровне десны. При необходимости шлифуются и полируются аппроксимальные поверхности реставрации на рядом стоящих зубах (рис. 375).

При попытке установить клинья последние проскальзывают по направлению к контактному пункту и не фиксируют матрицу в придесневой области.

Первый этап - формирование придесневого бортика (рис. 370 а):.

Изогнутая металлическая матрица плотно обтягивается по зубу в области придесневой стенки. На контактных областях может быть зазор между матрицей и рядом стоящим зубом;.

После использования адгезивной системы на дно полости и в область придесневой ступеньки вносится текучий композит слоем 1 мм, материал светополимеризуется (рис. 377 а);

Бондинг-техника метод технологий, позволявшей добиться микромеханического сцепления композита с тканями зуба, точнее - только с его эмалью.

Она применяется при пломбировании композитами, имеющими гидрофобные адгезивные системы, которые обеспечивают связь только с эмалью зуба. Это - композиты химического отверждения и некоторые «дешевые» композиты светового отверждения. Вследствие невысокой эффективности, бондинг-техника должна применяться ограничено, при наличии хороших условий для фиксации пломбы, а также по материальным соображениям - при отсутствии у врача возможности применить дорогостоящий композите эффективным дентинным адгезивом и прокладочный стекло- иономерный цемент. Обязательным условием для проведения бондинг-техники является контакт пломбы с эмалью зуба по всему периметру полости, т.е. эта методика малоэффективна при стертости эмали на жевательной поверхности, при пломбировании пришеечных и поддесневых полостей, кариесе корня.

Многие этапы пломбирования зубов методом бондинг-техники выполняются по тем же правилам, что и при адгезивной технике реставрации, поэтому, чтобы избежать повторений, мы подробно остановимся лишь на тех этапах, проведение которых имеет какие-либо отличия и особенности.

Этапы наложения композитной пломбы с использованием бондинг-техники.

1. Очищение зубов от налета.

2. Планирование построения реставрации и подбор оттенка пломбировочного материала.

3. Препарирование кариозной полости.

4. Изоляция зуба от слюны.

Учитывая тот факт, что при бондинг-технике применяются только гидрофобные материалы, изоляция зуба и кариозной полости от слюны должна быть особенно тщательной.

5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

6. Наложение изолирующей прокладки.

При использовании бондинг-техники, т.е. при применении гидрофобного связующего aieirra, не имеющего адгезии к дентину, накладывается лайперная прокладка из цинк-фосфатного, поликарбоксилатною цемента или изолирующею лака на дно и стенки кариозной полости строго до эмалево- дентинной границы (см. рис. 290). Вся поверхность дентина обязательно должна быть покрыта изолирующей прокладкой. Если на каком-либо участке останется не изолированный дентин, то из-за того, ч то гидрофобный бонд-агент не связывается с ним и не герметизирует его поверхность, создаются условия для микробной инвазии в пульпу и развития воспалительных осложнений - пульпита или периодонтита.

При глубоких кариозных полостях под изолирующую прокладку накладывается какой-либо препарат на основе гидроксида кальция, например, «Dycal» (Dentsply).

7. Кислотное протравливание (кондиционирование) эмали.

8. Нанесение эмалевого бонд-агента.

Эмалевый бонд-агент (Adhesive) наносится тонким слоем при помощи кисточки на протравленную поверхность эмали и изолирующую прокладку (рис. 292). Затем осторожно уменьшают толщину слоя, используя воздушную струю или кисточку. Добиваться полного высушивания бонд-агента воздухом в данном случае не требуется, так как он представляет собой ненаполненную гиброфобную смолу и растворителя не содержит.

9. Фотополимеризация бонд-агента.

10. Внесение в полость и отверждение композитного пломбировочного материала.

11. Окончательная обработка пломбы, допустимо проведение «постбондинга». По показаниям проводится флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.

13. Контрольный осмотр пациента, оценка качества реставрации проводятся через 2-3 суток после лечения.

3-компонентные - протравливающий агент,праймер, адгезив. Представители: All Bond /Bisco, Solid bond / Kulzer, Solobond Plus / Voco и др. Данные системы обеспечивают адгезию к эмали идентину около 30 МПа;

2-компонентные:

праймер и адгезив в одном флаконе (само-праймирующийся бонд), протравочный агент или кондиционер - отдельно. Представители: One Step / Bisco, Single bond / 3M, Gluma Comfort Bond I Kulzer и др.;

Адгезивные системы. Основное их предназначение - обеспечить герметичное и прочное прикрепление пломбировочного материала или искусственной конструкции к тканям зуба.

Адгезивные системы применяются при работе с композитами, компомерами, ормокерами, некоторыми стеклоиономер-ными цементами на полимерной основе, амальгамой; при адгезивной фиксации всех видов непрямых конструкций, починках сколов композитных и керамических облицовок, при запечатывании фиссур и в ортодонтии. Необходимо различать адгезивную систему и адгезив (вещество).

Адгезивная система - это набор веществ, применяемых в строгой последовательности и обеспечивающих обработку поверхности тканей зуба для последующего прикрепления к ней пломбировочного материала или цемента. Адгезивная система состоит из собственно адгезива (адгезивного агента, бонда, бондинг-агента) и веществ, подготавливающих поверхность (кислота, кондиционер, праймер). Адгезивная система может включать один адгезив и вещество для подготовки поверхности или несколько компонентов, наносимых поочередно или смешиваемых друг с другом.

Адгезивные системы должны отвечать следующим требованиям:

прикрепляться к тканям зуба;

прикрепляться к пломбировочному материалу или цементу;

не растворяться в ротовой жидкости;

выдерживать циклические механические и термические нагрузки.

Различают адгезивные системы для эмали, для эмали и дентина одновременно. По составу система может быть одно-, двух- или многокомпонентной; по способу отверждения - самоотверждаемой, светоотверждаемой и двойного отверждения; в зависимости от содержания наполнителя - наполненной или ненаполненной. Если в состав адгезива входит кислота, то система называется самопротравливающей («Xeno III», Dentsply, «Etch&Prime 3.0», Degussa).

Вещества, подготавливающие поверхность можно разделить на кислоты и праймеры.

Кислота (минеральная или смесь органических) применяется для травления поверхности эмали, очищения поверхности дентина от «смазанного» и частично деминерализованного слоя. Обработка поверхности кислотой в некоторых случаях называется кондиционированием. Для этой цели могут использоваться неорганические (ортофосфорная) и органи-ческие (лимонная, малеиновая, полиакриловая) кислоты.

Праймеры могут быть представлены комплексом поверхностно-активных веществ, растворенных полимеров, кислот и других соединений, усиливающих адгезию. Праймеры могут быть как однокомпонентными, так и многокомпонентными.

Сэндвич-техника , применяемая в современной восстановительной стоматологии, заключается в использовании амальгамы, цементов, компомеров или композитов (жидкотекучих или химического отверждения) со светоотверждаемыми композиционными материалами для восстановления разрушенного кариозным процессом зуба. Послойное нанесение этих материалов напоминает "сэндвич". Сэндвич-техника послойного нанесения стеклоиономерного цемента (СИЦ) в качестве утолщенной прокладки с композиционным реставрационным материалом применяется давно. Данная техника позволяет использовать уникальную химическую адгезию, присущую стеклоиономерным цементам, для предотвращения нарушения краевого прилегания восстановительного пломбировочного материала. СИЦ биосовместимы с тканями зуба. Благодаря постоянному высвобождению фтора они обладают кариесстатическим действием. Они устойчивы к воздействию ротовой жидкости, обладают удовлетворительной механической прочностью. Прокладка из СИЦ способствует снижению композиционной усадки. Применение данного цемента до эмалево-дентинной границы позволяет гораздо экономнее использовать дорогостоящий реставрационный материал. Использование СИЦ надежно при обеспечении первых двух или трех миллиметров внешней поверхности реставрации, где она контактирует с десневым или поддесневым краем кариозной полости. СИЦ, применяемые в сэндвич-технике, должны быть механически прочными, чтобы выдерживать окклюзионную нагрузку, обладать повышенной прочностью на разрыв (тем самым противодействуя композиционной усадке). СИЦ должны обладать достаточным рабочим временем, но быстро схватываться, быть нечувствительными к воздействию влаги, рентгеноконтрастными. Применение тонкого и прозрачного слоя восстановительного материала предполагает хорошие эстетические качества и достаточное количество расцветок стеклоиономерного цемента. Применяемый нами СИЦ тройного отверждения "Vitremer" (3М) помимо перечисленных качеств обладает удобством и простотой в работе: материал вносится одной порцией (механизм тройного отверждения благодаря запатентованному микрокапсулированному катализатору гарантирует при одномоментном внесении оптимальное затвердевание даже тех участков пломбы, куда не попадает свет). "Vitremer" обладает достаточным рабочим временем (3 минуты) и быстрым схватыванием, которое наступает в результате воздействия светом через 40 секунд. Тройное отверждение обеспечивает улучшенные физико-механические свойства даже при внесении материала единой массой.

1. Пломбирование в одно посещение с применением гибридных стеклоиономеров двойного и тройного отверждения.

2. Пломбирование в два посещения с применением «классических» и водоотверждаемых стеклоиономеров. При этом в первое посещение вся полость пломбируется стеклоиономерным цементом. Во второе посещение (через 24 ч) производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали, а также протравливание и пломбирование композиционным материалом.

3. Модифицированная «сэндвич-техника» с применением «классических» и водоотверждаемых стеклоиономеров и пломбированием в одно посещение. Эта методика основана на том, что если после препарирования полости сначала протравить эмаль и дентин, а затем нанести СИЦ, то на него сразу же можно наносить адгезив, избежав, таким образом, протравливания, промывания водой и высушивания поверхности «несозревшего» СИЦ.

При применении модифицированной «сэндвич-техники», во-первых, не затвердевший полностью цемент за счет повышенной эластичности и «остаточной» текучести компенсирует полимеризационную усадку композита. Во-вторых, лечение заканчивается в одно посещение. В- третьих, «несозревший» СИЦ не подвергается ни кислотному протравливанию, ни промыванию водой, ни высушиванию, что обеспечивает оптимальные условия для его отверждения и предупреждает разрушение материала на границе композит-зуб.

Таким образом, на сегодняшний день, в ряде случаев, стоматологи могут отказаться от использования бормашины, что, несомненно, служит стимулом для пациентов к санации полости рта, от здоровья которой зависит здоровье всего организма.

1. ЭЛЕКТРОННАЯ ВЕРСИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РОССИЙСКОЙ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ГАЗЕТЫ «СТОМАТОЛОГИЯ СЕГОДНЯ». №2(24), 2003 год: Статья: Универсальные СИЦ фирмы «Владмива». http://www.dentoday.ru/

2. Принцип минимально инвазивной терапии, В.А. Тищенко, врач- стоматолог. http://www.mediastom.ru/

3. Атравматичное восстановительное лечение кариеса зубов , Г.Н. Пахомов, В.К. Леонтьев; ООО "Проекция".

4. Стоматология: Учебник. / Под редакцией профессоров В.Н.Трезубова, С.Д.Арутюнова. – М.: «Медицинская книга», 2003. – 580 с.

5. Приоритеты в стоматологии. По материалам журнала «Клиническая стоматология». http://www.zdorovie-m.ru/

Появление зубных протезов «Сэндвич» стало прорывом в технологиях зубного протезирования, решив целый ряд проблем, актуальных для обычных съемных изделий.

Наличие большого числа преимуществ делает «Сэндвич» интересным решением, с которым стоит ознакомиться подробнее.

История создания

Протезы «Сэндвич» были разработаны в России группой специалистов-стоматологов клиники «Персона-Лайф» на базе передовых современных технических решений.

Название получено исходя из особенностей, в которых сочетается несколько материалов с различными физическими свойствами. Это позволяет решить широкий спектр проблем, характерных для протезов традиционной покрывной конструкции.

Такой протез не требует использования фиксирующей пасты и обеспечивает наилучшее прилегание к слизистой.

Особенности конструкции

«Сэндвич» представляет собой стоматологическое изобретение, лишенное недостатков обычных покрывных протезов. Благодаря каркасу из высокопрочных материалов он крепится на оставшиеся зубы и оставляет жесткое небо свободным , обеспечивая при этом твердость и плотное прилегание.

Последнее достигается за счет использования подложки из мягкого гипоаллергенного материала, который способен менять свойства в соответствии с происходящими в ротовой полости изменениями.

Отличительной чертой протеза выступает наличие жестких и прочных фиксаторов , обеспечивающих зацепление за оставшиеся зубы. Такая конструкция надежнее традиционных бюгелей и позволяет хорошо крепить изделие без использования паст.

Кроме того, высокая плотность прилегания креплений позволяет обеспечить эффективную фиксацию всей конструкции в течение дня, а также значительно упрощает процедуры ухода. В отличие от обычных, протез «Сэндвич» не столь требователен к гигиене полости рта.

Данный вид оптимален в плане привыкания и не вызывает рвотных рефлексов при использовании. Достигается это как за счет применяемых материалов, так и ввиду отсутствия покрывной части, поскольку именно на жестком небе располагается большая часть рецепторов, стимулирующих рвотный рефлекс при их перекрытии.

Показания

Показания к использованию следующие:

1. утрата большого числа зубов;
2. трудности с использованием бюгельных протезов (включая рвотный рефлекс);
3. возможность применения протезов при бруксизме, эпилепсии и иных заболеваниях, при которых противопоказана носка традиционных конструкций.

Противопоказания

Единственным противопоказанием к применению выступает лишь индивидуальная непереносимость и аллергические реакции на материалы, из которых изготовлен протез.

Подобных случаев пока выявлено не было ввиду нейтральности применяемых пластиковых фракций.

Преимущества

Конструкция имеет целый ряд преимуществ. К ним относятся:

1. Отсутствие потребности в обтачивании зубов, служащих опорой.
2. Обеспечение плотной фиксации в полости рта пациента, обусловленное особенностями устройства. При этом в протезе не применяются дополнительные фиксирующие элементы, которые заметны постороннему взгляду. Также отсутствует необходимость в использовании клеевых составов.
3. Высокая скорость изготовления (в среднем для создания достаточно двух визитов в стоматологическую клинику).
4. Отсутствие необходимости в изготовлении новой модели в связи с изменениями, происходящими в ротовой полости. Протез «Сэндвич» легко корректируется , а его ремонт весьма прост и оперативен.

   Кроме того, наличие мягких соединений со слизистой позволяет подстраиваться под происходящие изменения, не теряя надежного прилегания.

5. Длительный срок службы, составляющий не менее 10 лет.
6. Высокий уровень комфорта при ношении. Ввиду того, что протез не имеет покрытия неба, он не оказывает влияния на дикцию и не изменяет вкусового восприятия при приеме пищи. Кроме того, протез не требует извлечения на время сна, и снятие может выполняться лишь для выполнения гигиенических процедур.
7. Высокая эластичность на уровне нейлоновых протезов.

Наряду с вышеизложенным, зубной протез «Сэндвич» обладает еще одним существенным преимуществом – под него не забиваются остатки пищи . Это достигается благодаря наличию дополнительных мягких покрывных элементов, охватывающих слизистую с боков.

Данный эффект обеспечивается плотным прилеганием и использованием эластичных составов в местах соприкосновения со слизистой, которые создают хорошее сцепление и препятствуют загрязнению полости под протезом.

Недостатки

На фоне большого числа преимуществ количество недостатков гораздо меньше. К ним можно отнести лишь некоторые факторы:

1. протез не может использоваться в случае, если имеются заболевания ротовой полости;
2. необходимо наличие нескольких собственных зубов либо должна присутствовать возможность установки имплантатов, поскольку требуется опора для фиксации в ротовой полости.
3. обладает достаточной жесткостью лишь при высоком уровне фиксации.

Установка

Технология изготовления и установки максимально проста для пациента. Первоначально врач производит осмотр полости рта, выполняет лечение оставшихся зубов, которые должны осуществлять несущую функцию, и изготавливает слепок. Уже ко второму визиту к специалисту протез бывает готов.

Конечно, установка в два посещения предусматривает отсутствие сложных операций, связанных с лечением имеющихся зубов. В противном случае в первую очередь производится панорамный снимок челюстей, после чего врач оценивает состояние зубов и осуществляет необходимое лечение.

Также при наличии заболеваний ротовой полости специалист может назначить лечебный курс препаратов, призванных укрепить слизистую и подготовить ее к установке протеза.

Несмотря на кажущуюся простоту, установка протеза имеет ряд особенностей , о которых следует знать. В случае отсутствия одного или нескольких зубов врач рассматривает возможность установки имплантатов, которые после фиксации коронки и станут выполнять несущие функции.

Бывают ситуации, когда вместо полного несущего зуба (одного или всех) имеются лишь корни. В таком случае врач осуществляет их подготовку , депульпирование (при необходимости) и производит установку крепления, на которое монтируется коронка.

Таким образом проходит восстановление зуба, который уже может играть роль несущего при монтаже протеза.

В отдельных случаях подобную процедуру приходится выполнять на большинстве несущих зубов, что усложняет подготовительные работы по установке и требует проведения дополнительных стоматологических операций.

Срок службы

Протез «Сэндвич» обладает высокой механической прочностью, а высококачественные материалы итальянского производства, положенные в его основу, не изменяют своих свойств в течение длительного времени.

Подобное сочетание характеристик позволяет специалистам устанавливать гарантийный срок на конструкцию этого типа в 10 лет с момента изготовления.

На практике срок службы может существенно превышать заявленный, поскольку конструкция протеза не имеет большого числа элементов, способных ломаться в процессе использования.

Надо сказать, что срок службы также прямо зависит от качества проведения подготовительных работ и лечения зубов, которые играют роль несущих. В случае если данные мероприятия произведены с высоким уровнем качества, общий срок службы значительно возрастает.

Уход

Отличием является отсутствие потребности в регулярном уходе. Благодаря эластичной конструкции и надежной фиксации протез не требуется снимать на ночь, а при необходимости его достаточно промыть под струей проточной воды.

Гигиенические процедуры также включают в себя использование таблеток с защитными ингредиентами для конструкции.

Цена

Стоимость самого зубного протеза составляет в среднем 45 тысяч рублей . Тем не менее, данная цена не окончательна ввиду того, что его монтаж может производиться исключительно на здоровые зубы.

Это значит, что в стоимость установки войдет цена за лечение опорных зубов, создание панорамного снимка ротовой полости и прочих подготовительных операций. Сумма может увеличиваться примерно до 60 тысяч , если отсутствует потребность в установке имплантатов.

Отзывы

В этом видео показано объемное изображение рассматриваемого стоматологического изделия:

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

2 Комментария

• Алевтина

  28 июля 2016 в 13:05

  Я пенсионерка, прожила нелёгкую жизнь, в молодости должным образом не следила за своими зубами. Плюс не самая лучшая генетика сделали своё дело. Осталась я на пенсии с несколькими зубами. Спасибо моим детям, что не оставили меня с этой проблемой. Зубной протез «Сэндвич» стал настоящей находкой для меня. Уже на втором приеме мой протез был готов, и врач опытно установил его. Конструкция отлично фиксируется, я достаточно быстро привыкла к ней. И главное теперь уход за моими «новыми» зубами не требует много времени и сил. Я всем рекомендую!